Микобактериоз

Микобактериоз

Общеизвестна высокая естественная устойчивость НТБМ к большинству противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, обычно не применяющихся для лечения туберкулеза. Трудности лечения микобактериоза побудили исследователей углубленно заниматься изучением лекарственной чувствительности НТМБ. Несмотря на большое число исследований в этом направлении, ученые так и не пришли к единому мнению о средствах и способах лечения микобактериоза. Одни авторы считают, что микобактериоз, вызванный MAC, излечивается как бы вопреки терапевтическим назначениям, а при микобактериозе, вызванном М. intracellulare, напротив, химиотерапия играет важнейшую роль. Другие сообщают об успешном лечении МАС-инфекции у больных СПИДом с использованием комбинированной терапии.

НТМБ обладают высокой естественной резистентностью к АБП, в связи с этим для лечения микобактериоза следует применять комбинации из 3 и более препаратов, включающие как противотуберкулезные, так и антибактериальные средства, обычно не применяющиеся при туберкулезе. Индивидуальный курс лечения следует назначать на основании антибиотикограммы выделенного возбудителя. Однако отмечается, что лечение больных микобактериозом иногда бывает успешным, несмотря на устойчивость культуры к АБП в опытах in vitro.

а) Лечение заболеваний легких, вызванных М. avium. В отечественной практике еще не накоплен опыт лечения микобактериоза. Единственная работа по клиническому испытанию различных схем лечения проведена в 1988 г. М. Э. Лозовской в СПбНИИФ на 43 больных микобактериозом, вызванным М. avium (MAC). Опираясь на определение лекарственной чувствительности in vitro выделенных от больных штаммов MAC, за основу этиотропной терапии был принят аминогликозидный антибиотик канамицин в сочетании с двумя туберкулостатиками — этамбутолом и этионамидом.

Схему этиотропной терапии дополняли сульфаниламидные препараты, обладающие некоторой бактериостатической активностью in vitro в отношении М. avium и усиливающие действие комбинации препаратов. Сульфадиметоксин (по 0,5 г 2 раза в сутки) назначали курсами по 7 дней с интервалом в 1 мес. (2-3 курса). В результате лечения отмечено исчезновение симптомов интоксикации у большинства больных. В более короткие сроки прекращался кашель, переставали беспокоить боли в грудной клетке, исчезало кровохарканье, улучшались показатели внешнего дыхания и крови. Прекращение бактериовыделения наблюдалось у 86% больных (против 30% в контрольной группе). Разработанная автором схема лечения больных микобактериозом была рекомендована для практического применения.

В Японии для лечения больных микобактериозом легких, вызванным MAC, применялись различные комбинации противотуберкулезных препаратов и антибиотики широкого спектра действия. У больных с положительным эффектом лечения зафиксировано прекращение бактериовыделения, закрытие каверн или уменьшение их диаметра. Достигнутые результаты сохранялись в течение года. Ретроспективный анализ лечения показал, что наиболее эффективным режимом химиотерапии было сочетание изониазида с рифампицином и стрептомицином или комбинация изониазида, рифампицина и виомицина. Рекомендовано проводить лечение микобактериоза четырьмя препаратами — рифампицином, изониазидом, биомицином и этамбутолом.

В другом наблюдении положительный результат лечения бактериемии у больных с диссеминированной МАС-инфекцией был получен при использовании четырех препаратов: рифабутин, клофазимин, изониазид и этамбутол. Авторы считают, что эффект был достигнут за счет более высоких доз рифабутина (300-600 мг/сут против обычных 150-300 мг/сут) и синергизма рифабутина и этамбутола.

В европейский странах до настоящего времени также не разработаны унифицированные схемы лечения больных микобактериозом. Терапию проводят либо на основании лечения небольших групп больных без углубленной оценки клинического эффекта, либо принципы лечения больных туберкулезом переносят на больных с НТМБ-инфекций. Предпочтительно, чтобы больные микобактериозом лечились у фтизиатров, так как они хорошо знакомы с использованием ПТП, с их побочным действием и степенью эффективности.

Наблюдения показали, что в случаях, когда больные с тяжелым клиническим течением поражения легких, вызванного М. avium, не получали лечения, болезнь приобретала агрессивный характер и могла закончиться летально. При бессимптомном течении инфекции благоприятный исход может наступить без терапии, но спустя некоторое время у больных может развиться острое заболевание.

Британское Торакальное общество предлагает лечить заболевания легких, вызванные MAC, тремя Г1ТП первого ряда — рифампицин, стрептомицин и изониазид или рифампицин, этамбутол и изониазид в течение 9 -24 мес. Положительная клиническая и рентгенологическая динамика наблюдается в 84% случаев. У больных с отрицательной динамикой лечения и рецидивами рекомендуется продолжение лечения в течение неопределенно долгого времени или добавление четвертого препарата:

• ципрофлоксацина по 750 мг 2 раза в день per os;

• стрептомицина по 0,75-1 г внутримышечно 1 раз в день;

• кларитромицина по 500 мг 2 раза в день per os.

Применять такой режим до абациллирования мокроты в течение 12 мес.

Однако, по их наблюдениям, лечение ПТП 2-го и 3-го ряда или использование комбинации из четырех препаратов было менее успешным. У больных нарастала интоксикация и лечение не давало эффекта.

Основным режимом терапии микобактериоза, вызванного М. avium, по их мнению, должен быть рифампицин и этамбутол (несмотря на результаты чувствительности in vitro) в течение 24 мес. с добавлением изониазида или без него.

Американское Торакальное общество рекомендует для лечения микобактериоза, вызванного MAC, эмпирически подобранную комбинацию препаратов, которая включает кларитромицин, этамбутол и рифампицин (микобутин). Абациллирование мокроты наблюдалось у 90% пациентов.

В тех случаях, когда поражение легких одностороннее и консервативная терапия не дает положительных результатов, показано хирургическое лечение с дальнейшим продолжением химиотерапии.

б) Лечение заболеваний легких, вызванных М. kansasii. Заболевания, вызванные М. kansasii, хорошо поддаются антибактериальной терапии. В основе лечения лежит определение чувствительности выделенной культуры М. kansasii к противотуберкулезным препаратам. Британское Торакальное общество рекомендует лечить эти заболевания легких двумя препаратами — рифампицином и этамбутолом в течение 9 мес. При наличии у больного сопутствующей патологии лечение продлевается до момента абациллирования мокроты (12 мес.). При выявлении рецидивов повторная терапия может быть усилена при лечении одним из нижеуказанных препаратов:

• этионамид по 1 г в день per os;

• стрептомицин по 0,75-1 г в день внутримышечно.

Макролиды активны против М. kansasii, но их роль в терапии микобактериоза не получила клинической оценки.

Американское Торакальное общество рекомендует для лечения микобактериоза, вызванного М. kansasii, применять следующий режим:

• изониазид 300 мг;

• рифампицин 600 мг;

• этамбутол — по 25 мг/кг первые 2 мес. и по 15 мг/кг следующие месяцы лечения.

Данные препараты рекомендуют применять в течение 18 мес., но не менее 12 мес.

до получения отрицательных результатов при исследовании мокроты. У больных, имеющих противопоказания к одному из предложенных препаратов, альтернативой может стать кларитромицин, но его эффективность не подтверждена клиническими наблюдениями.

в) Лечение заболеваний легких, вызванных М. malmoense. При ретроспективном исследовании больных, которые получали различные терапевтические режимы терапии в течение 18-24 мес., отмечено, что курс лечения рифампицином и этамбутолом с добавлением или без изониазида дает наилучшие результаты при лечении заболеваний легких, вызванных М. malmoens. Добавление к режиму лечения ПТП 2-го и 3-го ряда сопровождалось плохой переносимостью препаратов и отсутствием улучшения в состоянии больного. Если у больных сохранялось бактериовыделение или отмечались рецидивы после 12 мес. лечения, то для усиления курса прибавляли ципрофлоксацин и кларитромицин. Тем не менее лечение рифампицином и этамбутолом рекомендуется в качестве наилучшего баланса между лечением и нежелательным (интоксикацией) воздействием терапии.

При отсутствии положительной динамики от химиотерапевтического лечения рекомендуется резекция пораженного участка легкого или одного легкого (при одностороннем поражении) с последующим продолжением антибактериальной терапии.

г) Лечение заболеваний легких, вызванных М. xenopi. Этот вид инфекции поддается терапии с большим трудом и ставит больше вопросов перед врачом, чем при заболевании MAC или М. malmoense. Болезнь может прогрессировать на фоне терапии, даже если режим включает этионамид и циклосерин. Известно, что эти препараты обладают высокой токсичностью, это может привести к серьезному ухудшению легочного процесса.

Хирургическое лечение оптимально для очень небольшого количества больных, при наличии сопутствующих заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы оно не показано.

По данным Британского Торакального общества, при лечении больных рифампицином и этамбутолом или рифампицином и этамбутолом и изониазидом в течение двух лет у 10% больных не удается добиться абациллирования мокроты и наблюдаются рецидивы.

Клиническое применение ципрофлоксацина и кларитромицина при заболевании, вызванном М. xenopi, еще не получило достаточного обоснования.

Рекомендовано лечение в течение двух лет рифампицином и этамбутолом, но при отрицательной динамике следует применять хирургическое лечение для тех, у кого есть показания к операции.

д) Лечение диссеминированных заболеваний, вызванных М. avium complex. Диссеминированные процессы, вызванные М. avium, ассоциируются с высокой смертностью у больных СПИДом. Ретроспективный анализ показал, что больные выживают в среднем 134 дня после первого выделения культуры из крови и только 13% из них выживает до 1 года. Профилактика развития диссеминированных процессов должна проводиться всем больным с установленным диагнозом СПИДа.

Профилактика включает прием одного из нижеуказанных препаратов:

• микобутин по 300 мг ежедневно;

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в день;

• монотерапия азитромицином — 1200 мг один раз в неделю или в комбинации с микобутоном.

До открытия группы макролидов для лечения диссеминированных процессов у больных СПИДом применяли этамбутол, клофазимин, рифампицин и ципрофлоксацин. Исследование новой группы препаратов показало, что кларитромицин и азитромицин обладают наивысшей активностью против МАС-инфекции. При лечении МАС-бактериемии трем группам больных назначали кларитромицин как единственный препарат в дозах 500, 1000 и 2000 мг 2 раза в день. У всех групп больных были получены положительные результаты. Однако у больных, получавших высокие дозы препаратов, отмечена высокая интоксикация и высокая смертность. Кроме того, приблизительно у 20% больных прием препаратов в высоких дозах в течение 12 недель сопровождался развитием резистентности к ним.

Основу терапии диссеминированных процессов при MAC-инфекции составляют 3 препарата:

• кларитромицин по 500 мг 2 раза в день или азитромицин по 250 или 500 мг ежедневно;

• этамбутол в дозе 15 мг/кг через день. Считается, что в первые 2 мес. лечения можно назначать его по 25 мг/кг;

• в качестве третьего препарата можно использовать микобутин, клофазимин, ами-кацин или стрептомицин.

е) Лечение заболеваний, вызванных быстрорастущими видами микобактерий. Антибактериальная терапия заболеваний, вызванных быстрорастущими микобактериями, не похожа на терапию заболеваний, вызванных медленнорастущими видами микобактерий, и может значительно различаться в зависимости от причины возникновения заболевания. Например, для лечения локального поражения или легкого течения заболевания, вызванного быстрорастущими микобактериями, можно применять монотерапию с минимальным риском развития резистентности. Напротив, при диссеминированных кожных поражениях или заболеваниях легких требуется массивная антибактериальная терапия (4-5 ПТП), включая внутривенные и пероральные препараты. Новые антибактериальные препараты линезолид и гатифлоксацин, предлагаемые в настоящее время как альтернатива инъекционным препаратам, еще не прошли широкие клинические испытания.

Штаммы М. fortuitum имеют несколько большую чувствительность к антибактериальным препаратам, чем М. chelonei и М. abscessus. В курс лечения этой группы микобактерий рекомендуется включать амикацин, цефокситин, имипенем, сульфаметоксазол и фторхинолоны. Для лечения локальных инфекций, вызванных видами М. chelonae и М. abscessus, рекомендуется использовать кларитромицин как главный лечебный препарат. Азитромицин также хорошо показал себя при лечении этих поражений, однако у него мало клинических испытаний. Из новых препаратов следует выделить линезолид, который дает высокие результаты при лечении заболеваний, вызванных быстрорастущими микобактериями. Из фторхинолонов выделяются гаги-флоксацин и моксифлоксацин, которые действуют активнее старых препаратов (ципрофлоксацин).

Небольшие раневые инфекции, вызванные быстрорастущими микобактериями, могут излечиваться спонтанно или с помощь хирургического вмешательства. При легком течении посттравматического поражения применяется монотерапия с пероральным введением препаратов в течение 4-6 мес. Для лечения тяжелого поражения применяется хирургическое расширение раны (удаление омертвевших тканей) в комбинации с препаратами для пероральной терапии в течение 6 мес., выбранными на основании тестов лекарственной чувствительности.

ж) Заключение. Недостаточная осведомленность врачей-фтизиатров в вопросах диагностики, клиники и лечения микобактериоза приводит к несвоевременному его выявлению. До настоящего времени бактериологические исследования остаются единственным достоверным методом диагностики микобактериоза. Поздняя диагностика заболевания и несвоевременно начатая специфическая терапия приводят к развитию тяжелого, прогрессирующего процесса с деструктивным поражением легких.

Следует помнить, что НТМБ вызывают редкие, трудно верифицируемые формы заболевания внелегочной локализации с поражением лимфатических узлов, костей и суставов, мочевыделительной системы, мягких тканей, глаз, кожи и даже центральной нервной системы. Микобактериоз у больных СПИДом протекает в виде диссеминированного процесса.

Микобактериоз легких: клинико-бактериологические критерии диагностики

После открытия Р. Кохом возбудителя туберкулеза человека были предприняты активные бактериологические исследования предметов окружающей среды, животных, продуктов питания, воды и почвы с целью поиска единого источника микобактерий (МБ). Исследования завершились открытием большого числа различных видов кислотоупорных микробов, отличных от микобактерий туберкулеза (МВТ), но с медицинской точки зрения их рассматривали как курьезные находки. Только в 1954 г. Timpe и Runyon, собрав значительную коллекцию МБ, других, чем МВТ, выделенных из патологического материала от больных, сделали эпохальное научное открытие о важной этиологической роли нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) в заболевании человека и животных. Эта работа послужила толчком к интенсивному изучению НТМБ и заболеваний, которые они вызывают, микробиологами, клиницистами и эпидемиологами.

Среди отечественных ученых, которые с энтузиазмом взялись за изучение НТМБ, необходимо отметить сотрудницу ЦНИИТ (Москва) Н.М. Макаревич, которая защитила в 1973 г. докторскую диссертацию на тему “Атипичные микобактерии: методы идентификации, источники выделения и значение в клинике туберкулеза”. Профессор М.П. Зыков (Ленинград) в своей докторской диссертации “Микробиологические аспекты туберкулеза в странах тропической Африки” (1967 г.) также проводил исследования по идентификации и определению лекарственной чувствительности НТМБ. Основателем бактериологических исследований НТМБ в нашем институте является к.б.н. Т.Б. Ильина. Вот уже более 30 лет СПбНИИФ ведет работу по изучению НТМБ, разработке методов их идентификации, диагностике микобактериозов, обучению врачей-бактериологов ПТД методам идентификации МБ. За истекший период в лаборатории института идентифицировано более 3500 культур НТМБ, под наблюдением в клиниках института и городских стационарах находилось 269 больных микобактериозом легких. В последние годы институтом выпущен в свет ряд методических рекомендаций: “Бактериологическая и биохимическая идентификация микобактерий” (1994 г.), “Лечение туберкулеза и микобактериоза легких с применением беталактамных антибиотиков” (1995 г.), “Диагностика и прогнозирование клинического течения микобактериоза легких” (1997 г.).

Род микобактерий по определителю бактерий Берджи (1997 г.) насчитывает более 50 видов и подвидов микобактерий. По способности вызывать заболевания человека и животных микобактерий можно разделить на 3 группы. В одну группу входят безусловно патогенные (опасные) для человека и животных виды микобактерий М. tuberculosis и M. bovis, которые вызывают туберкулез человека и крупного рогатого скота, M. leprae – возбудитель заболевания проказы. В другую – сапрофитные микобактерии, которые свободно живут в окружающей среде и, как правило, не опасны для человека. К ним относятся M. terrae – выделенная из почвы (земли), M. phlei – найдена на траве тимофеевке, M. gordonae (M. aqual) – выделена из водопроводной воды. Промежуточное положение занимает группа условно (потенциально) патогенных микобактерий, которые при определенных условиях могут вызвать заболевания человека.

Термин “нетуберкулезные микобактерий” объединяет сапрофитные и потенциально-патогенные МБ и наиболее точно, с нашей точки зрения, характеризует ту разнообразную группу МБ, которые необходимо отделять от микобактерий туберкулезного комплекса. Заболевания человека, вызванные НТМБ, называются микобактериозами. Международная классификация болезней (десятый пересмотр) включает инфекции, вызванные НТМБ, в рубрику А 31.

В настоящее время повсеместно отмечается нарастание заболеваний микобактериозом, что, вероятно, связано с увеличением числа больных с поражением иммунной системы с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также с возросшим числом исследований на НТМБ и улучшением их диагностики. Немаловажную роль в увеличении микобактериоза играет ухудшение экологической обстановки в отдельных регионах.

Фтизиатрическая служба, где лечатся и состоят на учете больные микобактериозом, уже хорошо знакома с этим заболеванием, однако врачи практического здравоохранения, как и население в целом, мало информированы об этом заболевании. В то же время трудности диагностики, высокая естественная резистентность НТМБ к антибактериальным препаратам приводит к развитию хронических деструктивных поражений легких или диссеменированным процессам. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз, с частыми обострениями, постоянным бактериовыделением и высоким процентом летальных исходов.

НТМБ вызывают заболевания легких, лимфатических узлов, кожи, мягких и костных тканей. У нас в стране наиболее часто встречаются микобактериозы легких. Они наблюдаются главным образом у лиц старше 50 лет, имеющих предшествующие деструктивные или обструктивные поражения легких: хронические бронхиты, эмфиземы, бронхоэктазы, пневмоконеозы, силикозы, у больных, излеченных от хронических инфекций, таких как туберкулез и микоз. Лимфангоиты встречаются исключительно в детском возрасте от 1,5 до 10 лет. Поражаются подчелюстные и околоушные лимфатические узлы. Быстрорастущие микобактерии часто становятся причиной раневой инфекции, послеоперационных осложнений при трансплантации органов, перитональном диализе. В последнее время отмечается течение микобактериоза в виде диссеминированной инфекции. Заболевание развивается на фоне иммунодефицитного состояния организма, связанного с предшествующими заболеванием или применением лекарственных препаратов (иммунодепрессантов). Диссеминированные процессы развиваются также как позднее осложнение у больных с синдромом иммунодефицита.

Если главным источником МТБ является больной человек, то микобактериозы до настоящего времени расцениваются как неконтагиозные заболевания. Считается, что больной микобактериозом не представляет опасности для окружающих, так как НТМБ не передаются от человека к человеку. Эпидемиологиеское изучение источника НТМБ и путей передачи возбудителя показало высокий процент содержания НТМБ на различных объектах окружающей среды. Почва и вода являются естественным резервуаром обитания НТМБ, поэтому иногда их называют “микобактериями окружающей среды”. Известно, что главным местом обитания M. avium intracellulare служат открытые водоемы. Из воды M. avium передается человеку воздушно-капельным путем, в результате естественного образования аэрозолей над поверхностью воды. Наши наблюдения показали, что часто источником заболевания микобактериозом становятся больные туберкулезом домашние птицы, выделяющие M. avium. M. kanssasii в большом количестве выделяются из водопроводной воды и от некоторых видов домашних животных. M. xenopi обнаруживаются исключительно в воде, особенно в системах горячего водоснабжения и питьевых бачках, где при оптимальной температуре роста (43-45&degС) интенсивно размножаются. Быстрорастущие микобактерии – M. fortuitum и M. chelonai – выделяются из почвы и естественных водоемов. Таким образом, широкое растпространение M. avium в природе часто способствует инфицированию человека и обнаружению их при посеве патологического материала.

Выделение НТМБ из патологического материала не свидетельствует о безусловной этиологической значимости данного микроба, как это бывает в случае выявления МВТ. Выделение культуры НТМБ может происходить вследствие ряда причин:

1. Случайное загрязнение материала НТМБ из окружающей среды.

2. Носительство НТМБ, которые могут заселять (колонизировать) отдельные органы и системы человека (респираторный, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительные пути), жить там и размножаться, не вызывая клинических проявлений.

3. Заболевание микобактериозом. Следовательно, выделение НТМБ требует от врача тщательного клинического разбора больного для определения этиологического значения выделенной культуры. НТМБ вызывают заболевания, по клиническим, рентгенологическим и патологическим признакам сходные с туберкулезом, поэтому главным критерием при постановке диагноза микобактериоза является бактериологическое исследование больного с выделением культуры микобактерии и их идентификацией.

За последние годы в Санкт-Петербурге и Ленинградской области ежегодно регистрируется от 11 до 15 случаев микобактериоза легких. В течение 1994-1998 гг. в регионе Северо-Запада как возбудители микобактериоза определяются пять видов НТМБ. M. avium-intracellulare считается основным возбудителем заболеваний человека, на их долю приходится 57% заболеваний. На втором месте по этиологической значимости новый для нашего региона возбудитель M. malmoense – 24,5%. Остальные заболевания вызваны M. xenopi, M. kanssasii и M. scrofulaceum.

Первую оценку этиологической значимости выделенной культуры НТМБ лечащий врач делает при получении результатов идентификации МБ, которая складывается из исследуемого патологического материала и вида выделенных НТМБ. Установлено, что для каждого патологического материала характерен свой видовой состав МБ, что дает возможность сделать предварительную оценку выделенных микроорганизмов и определить тактику ведения больного.

Из диагностического материала при заболевании бронхолегочной системы (мокрота, промывные воды бронхов), как правило, выделяются потенциально патогенные МБ – M. avium, M. xenopi, M. kanssasii, M. malmoense (таблица). Именно эти НТМБ являются главными этиологически значимыми микроорганизмами и вызывают почти 95% микобактериозов человека. Следовательно, при первом выделении этих НТМБ врачу следует подумать о возможности микобактериоза и провести целенаправленное многократное бактериологическое обследование больного. Однократное выделение сапрофитных МБ из респираторного тракта при заболевании легких носит случайный характер и может быть расценено как загрязнение или носительство. Исключение составляют быстрорастущие M. fortuitum и M. chelonai, которые также могут быть возбудителями микобактериозов, но в этом случае выделение носит многократный характер.

В 90% случаен из мочи выделяются сапрофитные МБ, что указывает на возможность значительного загрязнения (контаминации) материала при сборе анализов. В то же время наблюдаются случаи многократного (до 10 культур) выделения M. fortuitum из мочи, сопровождающегося массивным ростом культуры. У этих больных, как правило, отмечаются патологические изменения в почках, подтвержденные клинико-лабораторными исследованиями. Но ни в одном из клинических наблюдений диагноз микобактериоза мочевыделительной системы не был поставлен. У всех больных многократное выделение НТМБ из мочи было расценено как носительство. В операционном материале в 100% случаев выделяются потенциально патогенные МБ, что служит неоспоримым критерием для постановки диагноза микобактериоза. В некоторых случаях имеет место выделение НТМБ только в резецированной легочной ткани, что также указывает на большие трудности выделения этих видов МБ из патологического материала больных с заболеваниями легких.

Таблица. Группировка микобактерий по степени патогенности для человека (наиболее часто встречающиеся НТМБ в нашем регионе)

Патогенные	M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae
Потенциально патогенные	M. avium, M.intracellulare, M. kanssasii, M. malmoense, M. xenopi, M. fortuitum, M. chelonai
Сапрофиты	M. gordonae, M. terrae, M. triviale, M. phlei, M. flavescens, M. gastri

Для постановки диагноза микобактериоза легких общепринятым критерием является многократное выделение одного и того же вида НТМБ с учетом соответствующей клинико-рентгенологической картины заболевания при условии отсутствия у больного МВТ. Безусловным диагностическим признаком считается выделение НТМБ из закрытого очага, из которого проба получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия, операционный материал). Однако, учитывая несовершенство бактериологических методов исследования, так же как и неудовлетворительное обследование больных, выделение НТМБ из патологического материала встречается крайне редко.

Детальный анализ историй болезни больных микобактериозом позволил сделать вывод о том, что в ряде случаев диагноз можно ставить и по однократному выделению НТМБ. За основу клинико-бактериологического критерия диагностики микобактериоза взята ОДНОВРЕМЕННОСТЬ появления клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания, характерных для туберкулезного процесса, и выделение культуры НТМБ.

В 70% случаев заболевания микобактериозом легких выявляются в период профилактических осмотров или диспансерного наблюдения. В этих условиях симптоматика заболевания может быть стертой, но данные рентгенологического или флюорографического обследования свидетельствуют о появлении специфического процесса в легких или его активизации (свежие очаговые изменения, инфильтрат с распадом, зона деструкции и др.). Такой больной направляется для дообследования и лечения в противотуберкулезный диспансер, где он проходит первичное бактериологическое обследование методом бактериоскопии и посева на МБ. Если в диагностическом материале выделены потенциально патогенные микобактерии, то заболевание следует расценивать как микобактериоз, так как имеется тесная временная связь между выделением культуры НТМБ и наличием рентгено-флюорографических данных о патологическом процессе в легких. У 60% больных микобактериозом выделение НТМБ наблюдается в первые два месяца после обнаружения специфической патологии в легких и дает возможность правильно верифицировать заболевание.

В 30% случаев патологические изменения в легких диагностируются при обращении за медицинской помощью. Основным поводом для обращения к врачу является симптоматика острого респираторного заболевания или обострения хронического неспецифического процесса в легких, в некоторых случаях первым проявлением заболевания бывает кровохарканье. В связи с подобной патологией больных, как правило, направляют на бактериологическое обследование с посевом материала на МБ. В 64% наблюдений дата обращения за медицинской помощью и дата выделения первичной культуры НТМБ у больных микобактериозом укладывается в двухмесячный срок. Следовательно, одновременное появление клинико-рентгенолабораторных признаков заболевания и выделение культуры НТМБ является научно обоснованным критерием для постановки диагноза микобактериоза легких.

Таким образом, если появление выраженной клинико-лабораторной симптоматики (кашель с мокротой, одышка, катаральные явления в легких, повышение температуры, ускорение СОЭ) и рентгенологическое выявление картины специфического процесса в легких совпадают с датой выделения НТМБ из диагностического материала, диагноз микобактериоза легких впервые выявленным больным ставится по однократному (первичному) выделению НТМБ. Аналогичное сопоставление даты активизации процесса и даты выявления культуры НТМБ может иметь место и у больных, ранее перенесших туберкулез, которые в момент клинического прогрессирования процесса в легких на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии выделяют культуру НТМБ. В этих случаях диагноз микобактериоза также можно ставить по однократному выделению НТМБ.

Следует еще раз подчеркнуть, что НТМБ вызывают у человека заболевания, сходные с туберкулезом, и для постановки диагноза необходимо пользоваться “Клинической классификацией туберкулеза” (приложение N8 к приказу МЗ РФ от 22.11.95 г. N324), заменив термин “туберкулез” на “микобактериоз”, вместо “МБТ+” указывать вид НТМБ, выделенных у больного, как-то: M. avium, M. xenopi и др.

Во всех случаях выделения НТМБ одновременно с МБТ приоритет отдается классическим МВТ. Выделение НТМБ признается простым носительством и не требует специальной терапии в редких случаях, когда больные микобактериозом заражаются туберкулезом как вторичной инфекцией и выделяют два вида МБ, и туберкулезные и нетуберкулезные микобактерии оцениваются как этиологически значимые микроорганизмы.

Микобактериозы

Микобактериозы — инфекционные заболевания, которые вызваны атипичными нетуберкулезными микобактериями M. avium complex (МАК-комплекс), M. fortuitum complex, M. kansasii. Они относятся к оппортунистическим болезням и в основном развиваются при выраженном снижении иммунитета. До 95% микобактериозов диагностируются у людей, живущих с ВИЧ, причем в группе пациентов с уровнем CD4-клеток менее 100 в микролитре заболеваемость составляет 20-40%.

Пути заражения

Отличительной чертой нетуберкулезных микобактерий (НТМБ) является отсутствие передачи инфекции от человеку. Источником заболевания в основном выступает окружающая среда: загрязненная водопроводная вода, открытые водоемы, почва. Входными воротами для бактерий может быть кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Риск развития болезни также зависит от дозы НТМБ, поступивших в организм, и состояния местного иммунитета.

Факторы риска

Помимо ВИЧ-положительного статуса, повышенную восприимчивость к микобактериозам выявляют у таких категорий населения:
● пациенты с первичными иммунодефицитами
● больные туберкулезом и пациенты, излечившиеся от него
● люди с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы)
● пожилые пациенты
● работники вредных производств и сельского хозяйства

Симптомы микобактериоза

По клиническому течению заболевание напоминает туберкулез. Пациенты жалуются на длительный кашель с выделением вязкой мокроты, слабость, повышенную потливость, субфебрильную лихорадку. Возможны боли в верхних отделах живота, расстройства стула. При незначительных изменениях в легких наблюдается бессимптомное течение инфекции. Помимо дыхательных путей, НТМБ поражают лимфоузлы брюшной полости, селезенку, почки, печень, костно-мышечную систему.

Консультация врача

При появлении подозрительных симптомов рекомендуется проконсультироваться с терапевтом или инфекционистом ID-Clinic. Пациенты могут воспользоваться услугой онлайн-консультации или вызвать врача на дом, чтобы получить помощь в комфортных условиях. Также доступен стандартный врачебный прием в клинике по предварительной записи. Первичная диагностика включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, выдачу направлений на анализы.

Диагностика микобактериозов

● определение атипичных микобактерий при двукратном бактериологическом исследовании мокроты
● однократное выявление НТМБ в ликворе, крови, биоптатах легочной ткани или лимфоузлов
● определение характерного гранулематозного воспаления в биоптатах в сочетании с однократным положительным бакпосевом мокроты
● рентгенография органов грудной клетки для визуализации структурных изменений легких и внутригрудных лимфоузлов

Лечение микобактериозов

Для эрадикации микобактерий показаны курсы антибиотикотерапии. Врач подбирает схему лечения индивидуально с учетом вида выделенных микроорганизмов. У больных с ВИЧ-положительным статусом терапия продолжается не менее 12 месяцев при легочной локализации инфекции. При внелегочных микобактериозах прием препаратов длится не менее полугода. При неэффективности консервативного лечения возможно хирургическое удаление одиночных узловых образований в легких.

Записаться к врачу

Специалисты ID-Clinic принимают пациентов по предварительной записи. Чтобы выбрать желаемый формат и удобное время консультации, оставьте заявку в форме обратной связи. Наш администратор перезвонит вам для уточнения деталей.

Стоимость услуг клиники

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

Online консультация врача-инфекциониста

УЗИ всего организма для мужчин

Липидограмма бесплатно

Вианвак от брюшного тифа со скидкой 40%

УЗИ всего организма для женщин

Скидка по картам других клиник

Флю-М Тетра со скидкой 50%

Комплексная вакцинация перед путешествием или командировкой за один день

ФЛЮ-М со скидкой 50%

Гликированный гемоглобин бесплатно

Комплекс УЗИ “Женское здоровье”

Истории и отзывы наших пациентов

Прекрасный человек и врач, отзывчивый и понимающий. Одно удовольствие быть у него на приеме. Квалифицированный специалист, который спокойно ответит на все волнующие вопросы. Спасибо вам, Георгий Александрович.

Доктор замечательный. Умница. Лечусь у него четвертый месяц. Вытащил меня с того света. Благодарна ему безгранично.

Делала в клинике вакцину Превинар -13. Все прошло идеально! Врач тщательно осмотрела, дала необходимые рекомендации. После вакцинации в течении 20 минут сидела в клинике, предложили кофе, постоянно интересовались самочувствием. В общем, мне очень все понравилось! Спасибо большое персоналу, врачу, старшей медсестре за Ваш профессионализм и замечательное отношение!

Это, пожалуй, самое лучшее платное лечебное учреждение, где я когда-либо была) Была в очень дорогих и известных, и Эйч-Клиник реально топ. Понравилось абсолютно все. Подход, в том числе и к проблемным конфликтным клиентам типа меня, персонал подобран идеально, здесь все только ради вас, причем нет никаких натянутых лживых улыбок и прочего. Люди реально и от души помогают. Врач – инфекционист Базюк, врач по призванию. Даже медбрат (темненький с тату) сделал с большой отдачей прививку (чувствую такие вещи) . Я очень благодарна вам всем. Клиника чистая, сервис на 5+, есть зарядка, можно попросить второй кофе с двойными сливками, есть даже презервативы в вазе (взяла в подарок школьникам)

К доктору я записалась потому что она имеет отношение к моему хроническому заболеванию. Я не ошиблась, что записалась именно к ней. Она помогла разобраться с моим вопросом и подсказала что нужно делать. Мне очень понравился прием и ее отношение к своей работе, потому что все внимание было уделено мне и моей проблеме, поэтому прием прошел просто прекрасно.

В ID-Clinic мы уже не один раз записывались к Савченко Михаилу Андреевичу. Михаил Андреевич – очень хороший доктор, внимательный, терпеливый. В результате мы получили помощь, назначенное лечение помогло. Оцениваем профессионализм специалиста на 5. Клиника тоже устроила: чисто, персонал доброжелательный.

Евгения Михайловна, большое спасибо! Вы настоящий профессионал. И ещё чуткая, внимательная, доброжелательная. Побольше таких врачей, так и больных бы меньше стало. Пришла к доктору с кучей жалоб на здоровье (при операции была занесена инфекция, проблемы с ЖКТ, высокая СОЭ, низкий гемоглобин и т. д.) и горой анализов за предыдущие годы. Евгения Михайловна очень внимательно меня выслушала и все-все прочитала. На первом приёме находилась у неё 2 часа. Были назначены дополнительное обследование и анализы. В итоге был поставлен правильный (!) диагноз. Сейчас лечусь по месту жительства. Конечно, клиника для меня дороговата, но ни минуты не пожалела, что обратилась именно сюда: именно девушка (Анна её зовут) с ресепшена, выслушав по телефону мои проблемы, посоветовала нужного доктора; анализы сдала прямо в клинике (никто не настаивал, мне так удобней); ответы на электронку сразу прислали; скидку дали; всё быстро и исключительно по делу. А самое главное – это правильный диагноз.

Спасибо большое ID clinic и в особенности доктору Бортулевой В.В!
Уже третий год по показаниям делаю медицинский педикюр, и только у Виктории Валерьевны! Она мастер и профессионал своего дела! И очень приятный человек!
В клинике все чистенько и аккуратно, очень вежливый персонал!
Рекомендую к посещению!

Хожу в Виктории Валерьевне давно. Вылечила давний грибок на ногтях. Она настоящий профессионал своего дела, дает подробные рекомендации по лечению ногтей, на основе анализов подбирает наиболее эффективные лекарства для лечения. В последнее время хожу к доктору на профилактический педикюр и не хочу терять хорошего специалиста.

Очень внимательно выслушала все жалобы, а их было несколько разного порядка. Очень тщательно осмотрела. Долго задавала вопросы, о разных привычках, питании, и т. д. и т. п. Очень понравился такой методичный подход. Ответила на все мои дополнительные вопросы. Сразу “переводила” все непонятные медицинские термины, рассказала о новых исследованиях по вакцинам, о которых я не знал. По времени прием длился минут 40. Не торопясь, обстоятельно и четко. По лечению пока не могу прокомментировать, только начал, но то, что по каждой позиции порекомендовала несколько вариантов, тоже понравилось.

Микобактериоз

Насыщенная липидами клеточная стенка микобактерии обусловливает их кислотоустойчивость. Существует более пятидесяти видов микобактерии, большинство из которых присутствует в окружающей среде и не представляет опасности для человека.

Эпидемиология и патогенез туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Основной путь передачи туберкулёза — воздушно-капельный. Лёгкие являются первым органом, поражаемом при туберкулёзе. В месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг (первичный комплекс), из которого инфекция может распространиться по всему организму (милиарное распространение). Заболевание может неожиданно разрешиться либо перейти в локализованный процесс (например, менингит).

Устойчивость к туберкулёзу обеспечивает Т-клеточное звено иммунитета. При его нарушении болезнь может рецидивировать (предполагаемый риск составляет 10%). Яркую клиническую картину заболевания чаще обнаруживают у пациентов со сниженным иммунитетом (например, у больных с ВИЧ-инфекцией).

Mycobacterium tuberculosis фагоцитируются макрофагами, но не инактивируются фаголизосомами, а размножаются в цитоплазме клеток. Выраженный иммунный ответ приводит к локальному разрушению тканей (образование полостей в лёгких — каверн) и возникновению симптомов, обусловленных цитокин-индуцированной системной воспалительной реакцией (лихорадка, потеря массы тела).

В качестве факторов вирулентности выступает большое количество антигенов, в том числе липоарабиноманнан (стимулятор цитокинов) и супероксиддисмутаза (обеспечивает выживаемость внутри макрофагов).

Клинические признаки туберкулеза

Возбудитель может поражать любой орган: он имитирует как воспалительные заболевания, так и злокачественные новообразования. Симптомы туберкулёза лёгких — хронический кашель, кровохаркание, лихорадка, потеря массы тела, рецидивирующая бактериальная пневмония. При отсутствии лечения болезнь переходит в хроническую форму, характеризующуюся постепенным ухудшением состояния.

При туберкулёзном менингите отмечают повышение температуры, помутнение сознания, при поражении почек — лихорадку, потерю массы тела, а также признаки локальной инфекции, осложнённой фиброзом мочеточников и гидронефрозом. Прогрессирование туберкулёза костей, обычно поражающего пояснично-крестцовый отдел позвоночника, характеризуется признаками вертебрального коллапса и сдавления нервов.

Кроме того, гной из очага инфекции может проникать под оболочку поясничной мышцы, в результате чего возникает паховый абсцесс. Поражение крупных суставов приводит к артриту и разрушению суставной ткани. При абдоминальной инфекции наблюдают брыжеечную лимфаденопатию, хронический перитонит, а также лихорадку, потерю массы тела, асцит, признаки нарушения всасывания в кишечнике. Диссеминированная (милиарная) инфекция может протекать без симптомов поражения лёгких.

Микобактерии туберкулеза

Лабораторная диагностика туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

• Культивирование на средах, обогащенных липидами (яичные среды), или с добавлением малахитового зелёного (среда Левенштейна—Йенсена) для подавления роста других бактерий. Препарат окрашивают по методу Циля—Нильсена.
• Определение чувствительности штаммов на скошенной питательной среде Левенштейна—Йенсена.
• Молекулярно-генетические методы (помогает уточнить наличие гена ргоВ, идентифицировать туберкулёзный антигенный комплекс и определить устойчивость к рифампицину).
• Типирование Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа полиморфизма длины рестрикционных фрагментов.
• Измерение уровня цитокинов периферической крови, продуцируемых моноцитами (для диагностики остроты процесса).

Лечение и профилактика туберкулеза

Для лечения туберкулёза лёгких применяют этамбутол в комплексе с пиразинамидом (в первые 2 мес) и рифампицин и изониазид (на протяжении 6 мес). При поражении других органов используют такую же схему лечения, основанную на способности лекарственного препарата проникать в различные ткани (например, в спинномозговую жидкость). В последнее время всё чаще выделяют мультирезистентные штаммы возбудителя туберкулёза.

Вероятность их обнаружения зависит от числа случаев неполного излечения, уровня жизни и др. В этом случае для лечения используют препараты второй линии: аминогликозиды, фторхинолоны, этионамид или циклосерин (после обязательного определения чувствительности возбудителя к антибиотикам).

Вакцинация аттенуированными (ослабленными) штаммами (вакцина для профилактики туберкулёза, синоним — вакцина Кальметт—Герена, БЦЖ) позволяет избежать милиарного распространения инфекции, но клинические исследования в некоторых странах не подтвердили её эффективности. Пациентам с высоким риском развития туберкулёза назначают профилактическое лечение рифампицином и изониазидом, а лицам с ВИЧ-инфекцией рекомендован приём рифабутина или кларитромицина в течение длительного времени.

Микобактерии лепры

Инфекция вызванная Mycobacterium leprae – Лепра

Возбудителя лепры (проказы) до настоящего времени не удалось культивировать на искусственных питательных средах.

Mycobacterium leprae вызывает поражение периферических нервов, сопровождаемое нарушением болевой чувствительности. Разрушение и деформация суставов и фаланг пальцев делают пациентов физически недееспособными. Итог заболевания индивидуален и зависит от иммунного ответа. В настоящее время выделяют три типа иммунного ответа при лепре:
• туберкулоидный (превалирует Thl-ответ);
• лепроматозный (преобладает Тh2-ответ);
• пограничный.

При туберкулоидном типе инфекции у пациентов развивается стойкий клеточный иммунитет, возникает большое количество гранулём, трофические поражения нервов. В тканях обнаруживают небольшое количество бактерий. Для лепроматозного типа характерен слабый клеточный иммунитет, отсутствие гранулём и генерализованная инфекция (леонтиаз, депигментация и нарушение чувствительности).

Диагноз основан на результатах микроскопического исследования препаратов поражённой кожи (окраска по Цилю-Нильсену) и биоптатов кожных покровов гистологического исследования. Для лечения применяют рифампицин, дапсон и клофазимин, эффективные на ранних стадиях заболевания, но неспособные препятствовать повреждению нервов и деформации конечностей, при возникновении которых необходимо хирургическое вмешательство.

Микобактерии не вызывающие туберкулез

Различные виды микобактерий могут вызывать локализованные или диссеминированные заболевания у лиц со сниженным иммунитетом. Некоторые из них могут инфицировать имплантируемые ткани.

Mycobacterium avium. В состав комплекса входят Mycobacterium avium, M. intracellular и М. scrofulaceum. Некоторые из них поражают птиц, других животных, являясь санрофитами окружающей среды. Их считают наиболее распространённой причиной микобактериального лимфаденита у детей, остеомиелита у пациентов со сниженным иммунитетом и пневмонии у лиц пожилого возраста. При прогрессирующей ВИЧ-инфекции эти микроорганизмы способны вызывать диссеминированные инфекции и бактериемию.

Возбудители из авиум-внутриклеточного комплекса устойчивы к действию большинства противотуберкулёзных препаратов, поэтому для лечения инфекций, вызванных ими, применяют методы комплексной терапии с использованием рифабутина, кларитромицина и этамбутола. При развитии лимфаденита иногда требуется хирургическое вмешательство.

Mycobacterium kansasi, M. Malmoense, M. Xenopi. Вызывают вялотекущую инфекцию лёгких, похожую на туберкулёз, у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких (бронхоэктазией, силикозом, хронической обструктивной болезнью лёгких). Начальную терапию осуществляют с помощью стандартных препаратов после определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Mycobacterium marinum, М. ulcerans. Mycobacterium marinum вызывают хронические гранулематозные инфекции кожи. Возбудитель обитает в реках, запущенных бассейнах и неухоженных садках для рыбы. Заболеванию свойственно возникновение множественных гнойничковых очагов, покрытых твёрдой коркой. Инфекции, вызванные М. ulcerans, распространены в сельскохозяйственных зонах Африки и Австралии. Бактерии обычно поражают нижние конечности, при этом обнаруживают папулёзные очаги, сопровождаемые изъязвлением и глубоким повреждением тканей (включая костную).

Видео диагностика и лечение микобактериоза. Д.м.н., профессор В.Н. Зимина

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Особенности диагностики и клинико-рентгенологические проявления легочных микобактериозов

Кузюта, И. Л. Особенности диагностики и клинико-рентгенологические проявления легочных микобактериозов / И. Л. Кузюта, П. С. Кривонос. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы III Междунар. науч. конф. (г. Москва, январь 2016 г.). — Москва : Буки-Веди, 2016. — С. 34-39. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/193/9413/ (дата обращения: 02.02.2022).

Микобактериоз легких (МЛ) — это инфекционное заболевание легких, вызываемое нетуберкулезными микобактериями (НТМБ). Первые сообщения о так называемых атипичных микобактериях, впоследствии названных нетуберкулезными, появились в 30-е годы XX века [2]. Роль НТМБ, как этиологического фактора в различной патологии, долгое время не обсуждалась, поскольку их рассматривали как микробы окружающей среды, колонизирующие организм человека. НТМБ широко распространены в природе, являются обычными обитателями экологических резервуаров, воды, почвы, однако некоторые из них, при определенных условиях, могут вызывать заболевание у людей — микобактериозы [1]. Многие виды НТМБ обладают высокой природной устойчивостью к действию различных дезинфектантов, многих химиопрепаратов, в том числе с противотуберкулезной активностью и способны выжить в экстремальных для них условий путем синтеза защитной пленки [7]. В настоящее время описано более 140 видов НТМБ, 40 из которых могут явиться этиологическими агентами заболеваний легких [5]. Отличительными особенностями микобактериозов, в том числе и при поражении легких, является то, что они не передаются от заболевшего человека другим людям и для их развития необходимы предрасполагающие факторы. Такими факторами являются массивный контакт с природными источниками НТМБ и предрасположенность организма человека к инфекции, в частности наличие иммуносупрессии [4]. Клиническое распознавание МЛ связано с трудностью видовой идентификации НТМБ, схожестью клинико-рентгенологических и морфологических проявлений болезни. У части пациентов МЛ трактуется как туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, а у других -диагностируются хронические неспецифические заболевания легких [1]. В обоих случаях пациенты не получают адекватное лечение.

В последнее десятилетие во многих странах, в том числе и в нашей республике, на фоне снижения заболеваемости туберкулезом отмечается значительный рост МЛ, что обусловлено нарастанием случаев ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитных состояний, а также совершенствованием методов лабораторной диагностики НТМБ. В республике внедрена в практику современная лабораторная технология выделения и видовой идентификации НТМБ с применением информативных молекулярно-генетических методов исследования [3]. Однако многие вопросы диагностики, тактики лечения и диспансерного наблюдения при МЛ остаются не решенными и требуют дальнейшего изучения.

Цель работы — изучение клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений легочных микобактериозов, возможности их ранней диагностики и эффективность проведенного лечения у пациентов, находившихся на стационарном обследовании и лечении в «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», а также в УЗ «Противотуберкулёзный диспансер № 2 г.Минска» с 1 января 2012 года по 31 декабря 2012 года, и, с 1 января 2014 года по 31 декабря 2014 года.

1. Оценить видовой спектр нетуберкулёзных микобактерий в исследуемой группе.
2. Оценить факторы риска развития лёгочного микобактериоза у пациентов.
3. Проанализировать результаты физикального, лабораторных, и клинико — рентгенологических обследований пациентов, которым был выставлен диагноз «Микобактериоз лёгких».
4. Оценить эффективность стационарного и амбулаторного лечения пациентов.

Материалы и методы исследования

Проводился ретроспективный анализ историй болезни 36 пациентов, находившихся на стационарном обследовании и лечении в УЗ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» и УЗ «Противотуберкулезном диспансере № 2 г. Минска» в период с 1 января по 31 декабря 2012 года (22 пациента) и с 1 января по 31 декабря 2014 года (14 пациентов). Отбор пациентов в исследуемую группу проводился в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества и Американского общества по инфекционным болезням [6]. Клинические критерии включали: наличие симптомов заболевания лёгких, очаговых/полостных изменений на рентгенограмме, или на КТ высокого разрешения — мультифокальных бронхоэктазов в сочетании со множественными мелкими очагами. Микробиологическими критериями являлись: обнаружение 2 положительных результатов посева мокроты на НТМБ из разных проб или более, или по меньшей мере 1 положительный посев на НТМБ бронхоальвеолярного лаважа (БАЛЖ) или промывных вод бронхов, или гистопатологические изменения в трансбронхиальном или ином биоптате легкого при положительном посеве на НТМБ, или по меньшей мере 1 положительный посев мокроты, или посев БАЛЖ или промывных вод бронхов на НТМБ.

Для выделения и идентификации НТМБ использовался алгоритм, включающий изучение морфологии колоний, пигментообразования, культивирование материала на питательных средах, идентификацию выделенных микобактерий с помощью микробиологических и молекулярно-генетических методов [6]. Выделение микобактерий проводили микробиологическими методами на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена и жидкой среде Миддлбрук 7Н9 в автоматизированной системе Bactec MGIT 960 (Becton Dickinson, США). Для идентификации НТМ использовали молекулярно-генетический метод GenoTypeMycobacteriumCM (HainLifeScience, Германия) [3]. Лекарственную чувствительность НТМБ изучали методом абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена с использованием критических концентраций, установленных для М. tuberculosis.

Анализировались видовая принадлежность НТМБ, возрастно-половой состав пациентов, предъявляемые жалобы, результаты физикальных, лабораторных, инструментальных, рентгенологических методов обследований; наличие сопутствующей легочной патологии, а также факторов, индуцирующих иммуносупрессию; результаты стационарного и амбулаторного лечения.

Анализ полученных данных

Микробный спектр в исследуемой группе представлен на рисунке 1. Среди медленнорастущих НТМБ чаще определялись M.avium (16 чел.- 44,4 %), а в единичных случаях выявлялись M.intracellulare (4 чел.-11,1 %), M.kansasii (1 чел-2,8 %) и сочетание Micobacteriumavium с M. intracellulare (1 чел-2,8 %). Быстрорастущие НТМБ были представлены M.fortuitum (11 чел. — 30,5 %), M.scrofulaceum, M.abscessus и M.gordonae выявлялись по одному случаю (2,8 %)

Рис. 1. Видовая принадлежность НТМБ

В изучаемой группе насчитывалось 22 женщины и 14 мужчин, в возрасте от 28 до 83 лет, 56,3 % из них составляли лица старше 50 лет. Средний возраст составил 54,58 года. Заболевания, вызванные M.аvium, чаще встречались у женщин 60 лет и старше (50 %), а заболевания, вызванные М.fortuitum — преимущественно у мужчин трудоспособного возраста (45,5 %) (таблица 1).

Половозрастная структура пациентов с МЛ.

МИКОБАКТЕРИОЗЫ: ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Статья посвящена особенностям эпидемиологии и современным методам лабораторной диагностики микобактериозов. Приведены данные о заболеваемости в развитых странах за период, когда был отмечен наибольший рост выявленных случаев микобактериозов бронхолегочной системы. Описаны факторы риска по инфицированию нетуберкулезными микобактериями, имеющие важное клиническое значение. Представлены данные о возможностях идентификации нетуберкулезных микобактерий.

Ключевые слова

Полный текст

Микобактериозы – группа заболеваний различной локализации, этиологическим фактором в развитии которых являются нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). В Российской Федерации отсутствует клиническая классификация микобактериозов, практически отсутствуют данные о распространенности, видовой структуре, особенностях эпидемиологии, не разработаны нормативные документы, регламентирующие проведение лабораторной диагностики данной группы заболеваний [1]. В последние годы во всех развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости микобактериозами, который обусловлен, с одной стороны, внедрением в практику новых методов диагностики и, с другой, – увеличением доли пациентов с иммуносупрессией и другими коморбидными состояниями, которые могут являться факторами риска инфицированности НТМБ. Особенно это можно связать с резким подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией, когда было отмечено наибольшее число случаев смертности от генерализованных форм инфекций, вызываемых НТМБ [2]. В ряде исследований, проведенных в последнее время, было отмечено увеличение частоты заболеваемости микобактериозами, связанное с иммуносупрессией неинфекционной этиологии – системной глюкокортикоидной и цитостатической терапией, лечением противоопухолевыми препаратами, широким распространением вторичных и первичных иммунодефицитов [3]. Кроме клинической значимости и роста заболеваемости микобактериозами важную роль в актуализации проблемы играет совершенствование методов диагностики. Появление высокоспецифичных и чувствительных методов выделения и идентификации НТМБ (культивирование в автоматизированных системах с использованием жидких питательных сред, молекулярно-генетические методы и метод высокопроизводительной жидкостной хроматографии миколовых кислот (Нigh Performance Liquid Chromatography – HPLC), MALDI-TOF масс-спектрометрия) позволило существенно ускорить диагностику микобактериозов и повысить ее эффективность [3, 4]. При лабораторной диагностике микобактериозов необходимо учитывать значительную неоднородность группы НТМБ. Представителей НТМБ можно разделить по скорости роста на искусственных средах, способности выделять пигменты и условиям его образования, температурному оптимуму культивирования и потенциальному клиническому значению. В РФ используется классификация НТМБ, основанная на способности микобактерий образовывать пигменты и различиях в скорости роста, которая была предложена в 1959 году. При этом в отечественных публикациях упоминается, как правило, около 20 видов НТМБ, идентифицированных молекулярно-генетическими методами, среди которых преобладают медленнорастущие представители. Факторы риска развития микобактериозов В настоящее время существует ряд факторов риска, способствующих инфицированию НТМБ, которые необходимо учитывать при проведении лабораторных исследований клинического материала. Поражение бронхолегочной системы НТМБ происходит чаще всего в трех группах пациентов. В первую группу можно включить пациентов с анатомическими аномалиями легких различной этиологии, без генетических изменений (локализованные бронхоэктазы, эмфизема, силикозы) [5, 6]. Вторая группа – пациенты с иммунологическими или генетическими нарушениями, у которых формируется высокий риск развития инфекционной патологии легких различной этиологии (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, дефицит альфа-1-антитрипсина, синдромы Вильямса-Кемпбелла, Мунье-Куна, Шегрена, альвеолярный протеиноз, иммунодефициты различной этиологии) [7, 8]. Третья группа включает пациентов с аномалиями бронхолегочной системы неизвестной этиологии [9]. Следует отметить, что по данным некоторых авторов любое хроническое поражение бронхо-легочной системы увеличивает риск развития микобактериоза в 16,5 раз [10, 11]. Отдельно следует учитывать риски, связанные с факторами окружающей среды: водные аэрозоли естественного и искусственного происхождения, системы водоснабжения на предприятиях промышленного комплекса и в быту, профессиональные контакты с домашними животными, в сельском хозяйстве, рыболовстве и рыбоводстве [10, 12]. Диссеминированные формы микобактериозов могут развиваться у пациентов без сопутствующих анатомических аномалий бронхо-легочной системы и генетических отклонений на фоне проведения противоопухолевой терапии, иммуносупрессии у пациентов после трансплантации органов и пациентов в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Эпидемиология микобактериозов Распространенность микобактериозов в странах с различным экономическим состоянием имеет особенности, связанные с организацией работы лабораторной службы, а также с учетом и выявлением НТМБ. Кроме того, в некоторых странах могут преобладать микобактериозы, вызванные определенными НТМБ, что обусловлено географическим положением, климатическими условиями, культурными и национальными особенностями. В последние десятилетия XX века практически во всех экономически развитых странах был отмечен рост заболеваемости микобактериозами различной локализации. В Северной Америке распространенность микобактериозов в период с 1998 по 2010 гг. варьировала от 5,6 (США) до 9,8 (Канада) на 100 тыс. населения. Во всех регионах США и Канады при микробиологическом исследовании клинического материала преобладали представители M.avium complex (MAC), которые выделялись от 64% до 80% у всех пациентов с микобактериозами. На втором месте по частоте выделения в США были M.abscessus/chelonae (до 13%), в Канаде – M.xenopi (до 21%) [13, 14, 15, 16]. В Южной Америке данные, представленные в литературе, отражают ситуацию по распространенности микобактериозов только в Бразилии. Так, с 1996 по 2005 гг. НТМБ были выделены у 1,0 на 100 тыс. населения. По данным за период с 1996 по 2005 гг. преобладающей группой НТМБ были представители MAC (62,9%). Однако с 2000-х годов отмечается рост распространенности M.kansasii (до 20,8%) со снижением выделения бактерий из MAC комплекса до 20,0% [17, 18]. В Европе заболеваемость в период с 1992 по 2010 гг. варьировала от 0,6 до 1,7 на 100 тыс. населения, однако в Шотландии с 2005 по 2010 гг. этот показатель достигал значения 3,1. В большинстве стран преобладали представители (MAC), количество выделенных от 22% до 82%, кроме Хорватии и Англии, в которых выделялись преимущественно M.xenopi (28,0%) и M. kansassii (70 %) соответственно [12]. В Восточной Азии отсутствуют официальные данные о распространенности микобактериозов, однако по данным ряда исследований можно оценить структуру НТМБ, выделенных в странах данного региона. В Южной Корее в период с 2002 по 2010 гг. были проанализированы сведения о 1191 штамме НТМБ, выделенном от пациентов, среди которых преобладали представители (MAC) – 64%, кроме этого выделялись M.abscessus – 26% , M.fortuitum – 4% и M.kansasii – 6% [12]. По данным ряда авторов, в Японии в период с 1970 по 2003 гг. было выявлено 938 случаев легочного микобактериоза, при этом основным возбудителем была М.kansasii (73%). Следует отметить, что характер распространения НТМБ в Японии находится в тесной связи с географическим положением: частота выделения M. аvium была значительно выше на севере страны (87 культур против 13), а M. intracellulare чаще встречали на востоке (80 культур против 20) [19, 20]. В Российской Федерации не ведется официальной статистики по распространенности микобактериозов. В публикациях 2016 года преобладающими в структуре НТМБ, выделенных от пациентов на территории РФ, были медленно растущие микобактерии. По данным Центрального научно-исследовательского института г. Москвы, при анализе 100 медицинских карт пациентов с заболеваниями респираторной системы и однократно выделенными НТМБ было установлено, что наиболее часто из мокроты выделялись медленно растущие НТМБ (M. avium, M. gordonae, M. xenopi, M. kansasii) [10]. По данным авторов из Новосибирского НИИ туберкулеза МЗ РФ, с 2013 по 2015 гг. отмечен рост медленно растущих НТМБ более чем в 4 раза. В работе был идентифицирован 131 штамм НТМБ: M. fortuitum – 32 (24,4%), M. gordonae – 19 (14,5%), M. intracellulare – 17 (13,0%), M. abscessus – 15 (11,5%), M. kansasii – 14 (10,7%), M. avium – 20 (15,3%), M. agri – 1 (0,7%), M. chelonae – 3 (2,3%), M. scrofulaceum – 3 (2,3%), M. peregrinum – 7 (5,3%) [21]. Лабораторная диагностика микобактериозов Наличие факторов риска по инфицированности НТМБ в анамнезе пациента является ключевым звеном, определяющим диагностический поиск. Диагноз микобактериоза устанавливают на основании выделения НТМБ из клинического материала и наличия характерной клинической симптоматики [1]. Американское торакальное общество разработало диагностические критерии микобактериоза легких, так как бронхо-легочная локализация при микобактериозах является наиболее распространенной. К наиболее значимым критериям можно отнести: наличие на рентгенограмме грудной клетки инфильтрата, этиологию которого не удалось установить с помощью клинических и лабораторных исследований; повторное массивное выделение одного и того же вида микобактерий при отсутствии других патогенных микробов; выделение микобактерий из закрытого очага, проба из которого получена в стерильных условиях (биопсия, операционный материал) [12]. Таким образом, выделение НТМБ из клинического материала является важным фактором, обеспечивающим диагностику микобактериозов. Среди лабораторных методов наиболее широкое распространение получили микроскопическое исследование клинического материала на кислотоустойчивые микроорганизмы и культуральный метод исследования. При проведении микроскопического исследования материала, собранного из в норме не стерильных локусов необходимо проводить оценку его качества. Критериями пригодности мокроты для проведения микроскопического исследования является наличие более 25 сегментоядерных нейтрофилов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум 20 полей зрения мазка (под увеличением х100) [22]. Однако следует помнить, что применение специальных методов окраски по методу Циля-Нильсена и восприимчивость к флюорохромным красителям (аурамина и родамина) дает возможность выявить микобактерии в клиническом материале, но не позволяет провести дифференцировку НТМБ от микобактерий туберкулезного комплекса. Культуральный метод является наиболее широко используемым методом для диагностики микобактериозов. Следует учитывать, что культивирование НТМБ отличается от культивирования микобактерий туберкулезного комплекса, в связи со значительной неоднородностью данной группы микроорганизмов. Общепринятая методика выделения микобактерий из клинического материала подразумевает культивирование на плотных (Финн-II, Левенштейна-Йенсена) и жидких (Миддлбрук) средах. В последнее время в лабораториях наиболее часто используются автоматические и полуавтоматические системы культивирования, основанные на работе с жидкими питательными средами. Тем не менее, остается открытым вопрос о выборе оптимальной комбинации сред при выделении НТМБ из клинического материала [12]. Кроме выбора сред для первичного посева НТМБ, к факторам, затрудняющим выделение данной группы микроорганизмов, можно отнести различия в температурных оптимумах культивирования. Среди НТМБ, имеющих потенциальное клиническое значение, могут быть выделены как термофильные, так и психрофильные представители. Как следствие, культивирование посевов с материалом при подозрении на микобактериоз должно проводиться при температурах в диапазоне от 30º до 42º С [3, 12]. Из современных методов идентификации НТМБ можно отметить метод, основанный на времяпролетной матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации (MALDI-TOF) масс-спектрометрии. Метод заключается в воздействии импульсов лазера на бактериальную клетку покрытой матрицей и последующей ионизацией рибосомальных белков. Матрица представляет собой вещество, которое способно понижать деструктивные характеристики лазерного излучения и повышать последующую ионизацию анализируемого вещества. После этого ионизированные белки движутся к детектору, который находится в анализаторе. Программное обеспечение прибора оценивает время пролёта частиц и преобразует эту информацию в спектр молекулярных масс (масс-спектр), представленный в виде отношения массы и заряда. Масс-спектр сравнивается со спектрами из базы данных и на основании определенной массы белков происходит идентификация бактерий. Огромным преимуществом данного метода является то, что на анализ требуется меньше 1-й минуты, однако и этот метод не является идеальным. Качество диагностики зависит от наличия определенных баз данных, что оказывает определенное влияние на стоимость идентификации. Также на идентификацию могут влиять условия культивирования микроорганизмов, методы подготовки проб и ряд других факторов. Туберкулинодиагностика также может рассматриваться как косвенный метод, позволяющий поставить диагноз «микобактериоз». Это обусловлено тем, что при деструктивном поражении легких, вызванном НТМБ, в мокроте обнаруживаются кислотоустойчивые микобактерии, а туберкулиновая проба при этом будет давать отрицательный результат, что с большой долей вероятности позволяет предположить этиологическую связь заболевания с НТМБ [1]. Заключение Микобактериозы – группа заболеваний, к которым в последнее время возрастает интерес со стороны клиницистов и врачей лабораторной службы. Рост заболеваемости и внедрение новых методов исследования позволяют расширить диагностические возможности их выявления. Однако следует помнить, что главным критерием при постановке диагноза микобактериоза следует считать выделение культуры НТМБ, ее идентификацию и определение резистентности к антимикробным препаратам. В связи с этим развитие микробиологической диагностики микобактериозов в Российской Федерации является одним из приоритетных направлений бактериологии.

Об авторах

А В ЛЯМИН

Д Д ИСМАТУЛЛИН

Список литературы

1. Альховик О.И., Дымова М.А., Чередниченко А.Г. Распространенность нетуберкулезных микобактерий в Сибири. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии (XIX Кашкинские чтения) / Проблемы медицинской микологии. – 2016. – Т. 18. – № 2. – 37 с.
2. Елисеев П.И. Роль молекулярно-генетических методов Genotype в повышении эффективности диагностики туберкулеза с лекарственной устойчивостью микобактерий и микобактериозов: автореф… дис. канд. мед. наук. – СПб.: ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 2013. – 23 с.
3. Майорова А.А. Идентификация нетуберкулезных микобактерий и выбор оптимальной комбинации методов для их видовой дифференциации: Автореф… дис. канд. биол. наук. – М.: ФГУЗ «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора РФ, 2007. – 26 с.
4. Методические указания МУК 4.2.3115-13 «Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний».
5. Респираторная медицина: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т. 1. – 800 c.
6. Эргешов А.Э., Шмелев Е.И., Ковалевская М.Н., Ларионова Е.Е., Черноусова Л.Н. Нетуберкулезные микобактерии у пациентов с заболеваниями органов дыхания (клинико-лабораторное исследование). – Пульмонология. – 2016. – 26(3). – Р. 303-308.
7. Аbdrejak C., Nielsen R., Thomsen V. et al. Chronic respiratory disease, inhaled corticosteroidis and risk of non-tuberculosis mycobacteriosis. Thorax. – 2013. – 68 (3). – Р. 256-262.
8. Al-Houqani M., Jamieson F., Chedore P. et al. Isolation prevalence of pulmonary nonteberculous mycobacteria in Ontario in 2007. – Can Respir J. – 2011. – 18. – Р. 19-24.
9. Bodie E.E., Cunnigham J.A., Della-Latta et al. Epidemiology of nontuberculous mycobacteria in patients without HIV infection, New York City. – Emerg infect Dis. – 2008. -14. – Р. 390-396.
10. Cassidy P.M., Hedberg K., Saulson A., et al. Non-tuberculosis mycobacterial disease prevalence and risk factors a changing epidemiology. Clin infect Dis. – 2009. – 49. – Р. 124-129.
11. Clinic in chest medicine. Nontuberculous mycobacteria / Editors G.A. Huitt, C.L. Daley // Elsevier. – 2015. – Vol. 36. – № 1. – P. 125.
12. Chan E.D., Kaminska A.M., Gill W. et al. Alpha-1-antitrypsin (AAT) anomalies are associated with lung disease due to rapidly growing mycobacteria and AAT inhibits Mycobacterium abscessus infection of macrophages. – Scand J infect Dis. – 2007. – 39. – Р. 690-696.
13. Kim YM, Kim M, Kim SK, et al. Mycobacterial infections in coal workers pneumoconiosis patients in South Korea. – Scand J infect Dis. – 2009. – 41. – Р. 656-662.
14. Uji M., Matsushita H., Watanabe T. et al. A case of primary Sjorgen syndrome presenting with middle lobe syndrome complicated by nontuberculous mycobacteriosis. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. – 2008. – 46. – Р. 55-59.
15. Okumura M., lwai K., Ogata H. et al. Clinical factors on cavitary and nodular bronchieactatic types in pulmonary Mycobacterium avium complex disease intern Med. – 2008. – 47. – Р. 1465-1472.
16. Pedro H.S., Pereira M.I., Goloni M.R., Non-tuberculous mycobacteria isolated in Sao Jose do Rio Preto, Brazil between 1996 and 2005. – J Bras Pneumol. – 2008. – 34. – Р. 950-955.
17. Prevots D.R., Shaw P.A., Strickland D. et al. Non-tuberculous mycobacterial lung disease prevalence at four integrated health care delivery systems. Am J Respir Crit Care Med. – 2010. – 182. – Р. 970-976.
18. Sakatani M. Non-tuberculosis mycobacteriosis: the present status of epidemiology and clinical studies // Kekkaku. – 1999. – Vol. 74. – № 4. – P. 377-384.
19. Sakatani M., Nakajima Y. Treatment of non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis. National Hospital Organization Kinki-chuo Chest Medical Center, 1180, Nagasone-cho, Sakai-shi, Osaka 591-8555, Japan. – 2006. – Vol. 81. – № 1. – Р. 35.
20. Sonnenberg P., Murray J. Glynn et al. Risk factors for pulmonary disease due tu culture-positive M. tuberculosis or non-tuberculous mycobacteria in South African gold miners. – Eur Respir J. – 2000. – 15. – Р. 291-296.
21. Springer B., Stockman L., Tescher K., et al. Two-laboratory collaborative study on identification of mycobacteria: molecular versus phrnotypic methods. – J Clin Microbiol. – 1996. – 34. – Р. 296-303.
22. Zamaridi L.A., Coelho A.G., Pereira C.M. et al. Descriptive study of the frequency of nontuberculous mycobacteria in the Baixada Santista region of the state of São Paulo, Brazil. – J Bras Pneumol. – 2008. – 34. – Р. 590-594.

© ЛЯМИН А.В., ИСМАТУЛЛИН Д.Д., 2016

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License.

ЖУРНАЛЫ

ПРАВОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ИНФОРМАЦИЯ

СЕРВИСЫ

Реклама на сайте

КОНТАКТЫ

191186, Санкт-Петербург, Аптекарский переулок, д.3, литера А, помещение 1Н